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訪問看護師が知っておくべきこと!訪問看護で使う保険制度について徹底解説!

訪問看護師が知っておくべきこと!訪問看護で使う保険制度について徹底解説!

訪問看護で働く場合には、保険制度についてはある程度知っておく必要があるでしょう。保険制度は、病棟勤務では知らなくても仕事が出来ていたかもしれません。

しかし、訪問看護では保険制度の知識は、利用者さんによりよい在宅生活を送ってもらうためには、必要なものです。

今後訪問看護で、働きたいと思っている人は少しずつ学んでおくと、訪問看護師として働き始めたときに楽になるので、ぜひ参考にして学んでみてくださいね。

介護保険での訪問看護

訪問看護は、介護保険もしくは医療保険で訪問ができます。
介護保険での訪問と医療保険での訪問は、対象者の条件によって決まってきます。

したがって、私は「介護保険で訪問看護のサービスを受けたい」「私は医療保険でサービスを受けたい」と自分で決めることは基本的に出来ません。

まずは、介護保険での訪問看護について解説していきます。

介護保険の対象者は、第1号被保険者と第2被保険者に該当する人です。
第1号被保険者と第2被保険者の対象者は以下のようになります。

第1号被保険者

第1号被保険者は、65歳以上の人です。

特に決められた疾患などはなく、介護が必要になった場合に、介護保険申請をして認定がおりれば、第1号被保険者として介護保険を使ってサービスを利用することができます。

第2号被保険者

40歳〜65歳未満の医療保険加入者で、特定疾病により介護が必要となった人に限って、介護保険を利用してサービスを受けることができます。
40歳未満や医療保険未加入者は、医療保険での利用になります。

ただし、日本では国民皆保険制度を取り入れており、自営業などの人でも国民健康保険への加入がほぼ義務付けられています。

したがって、医療保険未加入のために、介護保険制度を利用できないという人はほとんどいないでしょう。

医療保険での訪問看護

次に、医療保険での訪問看護についてです。
訪問看護が必要な人の多くは、高齢者なので介護保険での利用が多いのは事実ですが、実は医療保険でも利用が可能です。

以下にて、医療保険での対象者について解説していきます。

医療保険の対象者とは?

40歳未満の医療保険加入者、もしくは40〜65歳までの16特定疾患以外の人です。

特定疾病とは

引用:厚生労働省

また、小児だったり精神疾患を持っていて看護師による経過観察が必要な人も利用することが多いです。
また、介護保険が利用できるようになるのは、65歳以上で40〜65歳までの間に、特定疾患以外(交通事故など)で介護が必要となった場合には、介護保険での訪問看護は利用できません。

そのため、40〜65歳未満では医療保険でサービスを受けることになります。
ただし、訪問看護を利用するには、主治医からの訪問看護指示書が必要になります。

これは、介護保険での利用も同じですが、主治医が訪問看護の必要がないと判断し、指示書を発行してもらえなければ、サービスを受けることはできません。

介護保険の対象者でも医療保険での訪問看護が受けられる?

制度上、訪問看護を利用する場合、介護保険を優先して使うようになっています。

特に第1号被保険者の場合、医療保険で利用したいといっても、介護保険認定を受けている場合には、介護保険での利用になります。

しかし、特例として医療保険での介入になる場合があります。
それが、がんの末期だったり、厚生労働省が定める疾患によるもの、特別訪問看護指示書が発行されたりしたときです。

このときは、介護保険ではなく医療保険でサービスを受けることができます。

注意が必要なのが、厚生労働省が定める疾患です。
特定疾患とは、また違うので注意しましょう。

以下が厚生労働省が定める疾患です。

表1のアンダーライン部分は、平成22年の改定で医療保険で追加された5疾病です。

この5疾患の対象者のうち、介護保険の訪問看護利用者の場合は介護保険の訪問看護を行うため、医療保険には移行しないとなっています。

厚生労働省が定める疾患(医療保険)
厚生労働省が定める疾患(介護保険)

引用:日本訪問看護財団

例外はあるものの、上記疾患の場合は医療保険で訪問看護を受けることが可能です。

介護保険と医療保険で訪問看護サービスを受ける違い

介護保険でも医療保険でも、訪問の内容については変わりありません。
介護保険と医療保険の一番大きな違いは、受けられるサービスの頻度です。

介護保険で受けられるサービスの頻度は支給限度額の範囲内で、サービスを受けることになります。
それを超えるサービスは、基本的に受けることができません。

一方、医療保険では週1〜3回までの訪問を医療保険の1〜3割負担で、サービスを受けることができます。

ただし、頻回な訪問により看護師の観察やケアが必要な場合には、特別訪問看護指示書の発行によって、週4日以上の訪問も医療保険での利用が可能です。

訪問看護の自費訪問とは?

自費訪問は、介護保険も医療保険も使わずに訪問看護のサービスを受けることです。

自費訪問では、保険制度の縛りがなくサービスを受けられるため、訪問回数にも制限がありません。そのため、必要なサービスを必要な分だけ受けることができます。

しかし、自費訪問の場合は介護保険や医療保険からの支払いがないということを、理解しておく必要があるでしょう。

通常訪問費用のうち、介護保険では国などから8〜9割、医療保険の場合は7〜9割の支払いが事業所にされているのですが、それがなく全額自己負担になるため、訪問費用が高額になってくることが予想されます。

事業所によっては、自費訪問のみというところもあるかもしれませんが、多くの場合は保険制度と自己負担でのサービスの利用の両方で、いいとこ取りをしている場合が多いです。

この場合、通常の保険制度のサービスだけでは足りない場合に、ケアマネや本人、ご家族と相談して、足りない分を自費訪問で補うといった方法が一般的です。

自費訪問の場合、問題となってくるのが主治医からの指示書です。
訪問看護は、基本的に主治医の指示書に従って訪問看護を行っていきます。
医師によっては、自費訪問について責任の所在などを心配して、指示書を書いてくれない場合もあります。

したがって、自費訪問についてはメリットデメリットを踏まえて、多職種と連携しながら、慎重に進めていく必要があるでしょう。

まとめ

今回は、訪問看護師が知っておくべきことについて、解説してきました。
病棟で勤務していた時には、保険制度などはあまり知らなくても仕事に支障をきたすことはなかったでしょう。

しかし、訪問看護では利用者さんの生活全体を見てくことから、時々に応じて他の介護サービスの提案などもしていくことがあります。

そんなとき、保険制度を知っているのと知らないのとでは、提案方法も変わってきますし、的確な提案ができることで信頼関係も上がってきます。

訪問看護師になろうと思ったら、保険制度について知っておくのがおすすめです。

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